Inzicht in LMD

De aandoening is pijnloos, maar het zicht wordt steeds wagizer, wat leidt tot moeilijkheden met dagelijkse activiteiten, zoals lezen of het herkennen van gezichten. Deze verandering gebeurt geleidelijk aan, maar het verlies van het gezichtsvermogen kan snel gaan.

Uw perifere gezichtsveld (zijdelings zicht) wordt niet aangetast en hoewel mensen die lijden aan LMD geen volledige blindheid zullen ervaren, tast de aandoening gewoonlijk beide ogen aan.

Of het nu geleidelijk of plotseling is, wanneer u merkt dat uw zicht slechter wordt, dat er blinde vlekken zijn of dat afbeeldingen worden vervormd, is het belangrijk dat u onmiddellijk medisch advies inwint of een bezoek brengt aan een optometrist . Personen met een vermoeden van LMD, worden dan doorverwezen naar een oogarts voor tests en behandeling.

LMD komt het vaakst voor in de leeftijdsgroep ouder dan 50 jaar en is de belangrijkste oorzaak voor een verminderd gezichtsvermogen. Naar schatting heeft 1 op de 10 personen ouder dan 65 jaar een bepaalde mate van LMD en de aandoening treft minstens 600.000 personen in het Verenigd Koninkrijk . LMD komt vaker voor bij vrouwen, blanke mensen en Aziaten, om redenen die momenteel nog onbekend zijn. 

Vormen van LMD

AMD ontwikkelt zich wanneer de macula (deel van het oog dat verantwoordelijk is voor het centrale zicht) minder efficiënt begint te functioneren. Er zijn twee vormen van AMD : 

Droge AMD – deze vorm ontwikkelt zich gedurende een groot aantal jaren en doet zich voor wanneer de cellen van de macula beschadigd raken door kleine gele afzettingen, "drusen" genoemd. Deze vorm van AMD is minder ernstig en is verantwoordelijk voor 90% van de gevallen. Ongeveer 10% van de mensen met droge AMD zal echter na verloop van tijd natte AMD ontwikkelen.

Natte AMD – ook bekend als neovasculaire AMD, is ernstiger. Natte AMD ontwikkelt zich wanneer nieuwe, abnormaal gevormde bloedvaten groeien onder de macula. Deze kunnen bloed en vloeistof lekken, waardoor de cellen worden beschadigd en littekenvorming kan worden veroorzaakt. Dit kan plotseling optreden en kan er, indien het niet wordt behandeld, voor zorgen dat het zicht in een paar dagen al verslechtert.

Tekenen en symptomen

LMD kan vaak onopgemerkt blijven omdat het een pijnloze aandoening is en het 5-10 jaar kan duren voordat het verminderd gezichtsvermogen van mensen met droge LMD een significante invloed heeft op het dagelijkse leven.

Maculadegeneratie veroorzaakt vervaging van uw centrale zicht (wat u ziet als u recht vooruitkijkt). Dit kan een aantal problemen veroorzaken : 

• Autorijden, lezen en alles met kleine details kan moeilijk te zien zijn
• Kleuren kunnen minder levendig zijn 
• Het contrast tussen objecten kan verminderd lijken, waardoor het moeilijk wordt hier een onderscheid tussen te maken
• De gezichten van mensen kunnen moeilijk te herkennen worden
• Een aantal mensen kan gevoelig worden voor fel licht

Natte LMD kan verdere gevolgen hebben, waaronder : 

• Visuele vervormingen - rechte lijnen kunnen golvend lijken
• Blinde vlekken – deze kunnen in het midden verschijnen en groter worden indien ze niet worden behandeld
• Hallucinaties – vormen, mensen of dieren zien die er niet zijn

Natte LMD moet zo snel mogelijk worden behandeld om te voorkomen dat het zicht slechter wordt. Zie hieronder voor informatie over de behandeling.

Complicaties van LMD

LMD kan een significante invloed hebben op het dagelijks leven, wat zowel een emotionele als fysieke invloed kan hebben op mensen die eraan lijden. Er bestaan dan ook steungroepen voor mensen die leven met deze aandoening. LMD kan echter nog andere gevolgen hebben.

Depressie en angststoornissen

Naar schatting lijdt een derde van de personen met LMD aan depressies en angststoornissen. Een deel van het gezichtsvermogen verliezen kan moeilijk te aanvaarden zijn, zeker als dit gepaard gaat met het verlies van een deel van uw zelfstandigheid. Dergelijke invloedrijke veranderingen in uw leven kunnen moeilijk zijn. Als u merkt dat u worstelt met gevoelens van depressie of angst, praat dan met uw huis- of oogarts om een behandeling te bespreken, zoals therapie of een verwijzing naar een specialist voor verdere beoordeling.

Autorijden

De aandoening kan van invloed zijn op uw rijvaardigheid en dus is het belangrijk de juiste autoriteiten te waarschuwen, zoals het CARA (Centrum voor Rijgeschiktheid en Voertuigaanpassing)  en uw verzekeringsmaatschappij. Als uw zicht nog steeds vrij goed is, kunt u wellicht blijven autorijden, maar zult u bepaalde tests moeten afleggen om er zeker van te zijn dat uw gezichtsvermogen voldoet aan de veiligheidsnormen. Voor de veiligheid van uzelf en andere weggebruikers zal het CARA uw rijgeschiktheid beoordelen en u eventueel een rijgeschiktheidsattest overhandigen.

Visuele hallucinaties

Sommige mensen die lijden aan maculadegeneratie kunnen visuele hallucinaties ervaren. Deze aandoening wordt Charles Bonnet-syndroom genoemd en naar schatting wordt dit ervaren door 10% van de LMD-patiënten. Bij afwezigheid van visuele prikkels zullen uw hersenen hallucinaties aanmaken door gebruik te maken van beelden uit uw geheugen. Dit kunnen willekeurige vormen, patronen, gezichten of bekende plaatsen zijn. De hallucinaties kunnen minuten tot wel uren duren en hoewel het niet noodzakelijkerwijs negatieve beelden betreft, kan het beangstigend zijn om iets te ervaren dat er niet echt is.

Het is belangrijk om uw huisarts te informeren over visuele hallucinaties, zelfs als u bang bent dat het een teken van een psychische stoornis is. Hallucinaties bij LMD hebben gewoonlijk te maken met uw zicht in plaats van met een problematische geestelijke toestand en uw huisarts kan u waarschijnlijk helpen hiermee om te gaan. Hallucinaties kunnen vaak een jaar of twee aanhouden, maar er zijn ook gevallen bekend waarbij dit langer duurde.

Hoe wordt leeftijdgerelateerde maculadegeneratie veroorzaakt?

Het is momenteel niet bekend wat de exacte oorzaak is van maculadegeneratie, waardoor het moeilijk te voorkomen is. Zoals de naam al aangeeft, hangt de aandoening zeer nauw samen met de leeftijd en of er een familiale voorgeschiedenis is van LMD.

Maculadegeneratie kan soms ook optreden bij jongere mensen. Dit is echter vrij zeldzaam en wordt jeugdige maculadegeneratie genoemd. De aandoening wordt bijna altijd veroorzaakt door een geërfde genetische afwijking en kan bij de geboorte al aanwezig zijn, of zich later ontwikkelen. Aandoeningen die MD kunnen veroorzaken bij jongere mensen zijn de ziekte van Stargardt (kinderjaren of vroege volwassenheid), de ziekte van Best of Sorsby’s dystrofie (gewoonlijk tussen de leeftijd 30-40 jaar).

Er zijn een aantal dingen die u kunt doen om de risico’s op ontwikkeling van LMD te helpen verminderen. Zie de sectie Behandeling hieronder voor meer informatie.

De werking van uw oog: de basis

 Er zijn vier hoofdelementen die het oog helpen functioneren: 

Het hoornvlies en de lens bevinden zich aan de voorkant van het oog om te focussen op licht dat het oog binnenkomt, waardoor u een afbeelding kunt vormen op het netvlies. 

Het netvlies bevindt zich achterin het oog. Dit is een laag weefsel die licht en kleur aanvoelt en deze omzet in elektrische signalen.

De oogzenuw stuurt deze elektrische signalen vanuit het netvlies door naar de hersenen voor interpretatie. Hierdoor kunnen wij de informatie begrijpen die wordt verstuurd vanuit het oog.

Het netvlies

De macula bevindt zich in het midden van het netvlies. Dit is de plek waar lichtstralen worden gefocust, waardoor u objecten kunt zien die zich recht voor u bevinden. Het netvlies is essentieel voor activiteiten die dichtbij of gedetailleerd zijn, zoals lezen. 

Droge LMD en het netvlies

Als u ouder wordt, kunnen de lichtgevoelige cellen van de macula geleidelijk achteruitgaan. Dit betekent dat naarmate LMD zich door de jaren heen ontwikkelt, er steeds minder lichtgevoelige cellen zijn. Dit is van invloed op de hoeveelheid licht die wordt vertaald in afbeeldingen naar de hersenen, waardoor u een wazige vlek krijgt in het centrum van uw zicht. Personen die lijden aan droge LMD kunnen meer licht nodig hebben tijdens gedetailleerdere activiteiten, zoals lezen of schrijven, om dit te compenseren.
Tevens kunnen vuildeeltjes zich gaan ophopen en afzetten (drusen genoemd) op het netvlies. Deze hebben de neiging groter te worden naarmate de degeneratie vordert.

Natte LMD en het netvlies 

Het vermoeden bestaat dat de kleine nieuwe bloedvaten die onder de macula groeien bij natte LMD een poging zijn van het lichaam om afzettingen van drusen te reinigen van het netvlies. De vaten vormen zich echter op de verkeerde plaats en veroorzaken littekenvorming en schade aan de macula. Deze schade is de oorzaak van vervormd zicht en leidt tot symptomen zoals blinde vlekken.

Andere oorzaken

Hoewel het niet zeker is wat precies de processen in werking zet die leiden tot LMD, zijn er een aantal zaken die het risico kunnen verhogen.

Familiegeschiedenis – het vermoeden bestaat dat het risico hoger is als familieleden eveneens lijden aan LMD. De exacte genetische reden hiervoor is nog niet ontdekt, maar het kan een erfelijke aandoening zijn.

Roken – rokers hebben vier keer meer kans om LMD te ontwikkelen dan niet-rokers - vooral zware en levenslange rokers.

Er zijn nog een aantal factoren die waarschijnlijk de risico’s verhogen, maar deze zijn nog niet bewezen:

Alcohol – het gebruik van meer dan vier alcoholische consumpties per dag gedurende een lange periode kan het risico op LMD vergroten.

Zonlicht - het vermoeden bestaat dat uv-licht een risicoverhogende werking heeft, indien u tijdens uw leven aan een grote hoeveelheid zonlicht bent blootgesteld. 

Obesitas – u wordt geclassificeerd als obees wanneer u een body mass index van meer dan 30 heeft. Een van de vele complicaties die dit met zich mee kan brengen, is een verhoogde kans op AMD.

Hoge bloeddruk en hartziekte – er zijn aanwijzingen dat een historie van hartziekte of hoge bloeddruk de risico’s kan verhogen.

Hoe wordt LMD gediagnosticeerd? 

LMD wordt gewoonlijk gediagnosticeerd wanneer u problemen ondervindt, maar het wordt soms vroegtijdig ontdekt tijdens een oogtest nog voordat de symptomen zich aandienen. Als u last begint te krijgen van wazig zicht of andere symptomen van maculadegeneratie, is het belangrijk om een afspraak te maken met uw huisarts of optometrist.

Diagnose 

Wanneer maculadegeneratie wordt vermoed door de huisarts of optometrist, is de volgende stap een bezoek aan een oogarts (gespecialiseerd in de diagnose en behandeling van oogaandoeningen). U wordt doorverwezen naar de oogafdeling van een ziekenhuis waar een aantal oogonderzoeken en tests zullen plaatsvinden.

Nadat deze tests zijn afgerond, moet de oogarts u kunnen vertellen tot welk stadium de droge LMD is gevorderd:

Vroeg stadium

Er kunnen een groot aantal kleine groepjes drusen zijn, een klein aantal middelgrote drusen of een lichte beschadiging aan het netvlies. In dit stadium ondervindt u wellicht nog geen symptomen.

Tussenstadium

Er kunnen grotere drusen zijn, of weefselschade aan de buitenkant van de macula. In dit stadium treden gewoonlijk de symptomen op van een centrale wazige vlek in uw zicht.

Gevorderd stadium

In dit stadium is het centrum van de macula beschadigd. Het symptoom dat wordt ervaren is gewoonlijk een grote wazige vlek in het centrum van uw zicht, waardoor het moeilijk wordt om te lezen of om gezichten te herkennen. Natte LMD wordt doorgaans gedefinieerd als een gevorderd stadium van LMD.

Oogonderzoek

Tijdens het oogonderzoek zal de oogarts een aantal tests en controles uitvoeren. Deze tests omvatten een onderzoek van de ogen nadat er druppels zijn toegediend om uw pupillen te vergroten. Het duurt ongeveer 30 minuten voordat deze druppels werken en het effect ervan is binnen een paar uur verdwenen. Het zicht kan wazig worden of u kunt een milde vorm van fotofobie (lichtgevoeligheid)  ervaren gedurende deze periode. De oogarts kijkt vervolgens naar de achterkant van uw ogen om het netvlies te controleren op afwijkingen.

Er zullen verdere tests worden uitgevoerd om te helpen het stadium van LMD te diagnosticeren.

Amslerrooster - dit bestaat uit verticale en horizontale lijnen en een stip in het centrum. De lijnen kunnen vervaagd, vervormd of gebroken lijken als u lijdt aan maculadegeneratie. De oogarts kan een idee krijgen van de omvang van de schade uit welke lijnen vervormd of gebroken zijn, doorgaans vlakbij het midden van het rooster.

Beeldweergave van het netvlies - een foto van uw netvlies helpt bij het diagnosticeren van het stadium en de schade die al is veroorzaakt. De beelden kunnen ook helpen bij het vaststellen van een behandelplan en kunnen op een aantal manieren worden gemaakt:

• Fundusfotografie – een speciale camera legt driedimensionale beelden van de macula vast. Deze foto toont de verschillende lagen van het netvlies, evenals de mogelijke schade.
• Fluoresceïne angiografie – fluoresceïnevloeistof wordt ingespoten in een ader in uw arm, waarna het zich verplaatst naar de bloedvaten in het netvlies om eventuele afwijkingen zichtbaar te maken. Er worden gedetailleerde foto’s gemaakt van de bloedvaten en de bloedstroom en als er vloeistof lekt, kan de diagnose natte LMD worden bevestigd.
• Indocyanine groen angiografie – deze test wordt op dezelfde manier uitgevoerd als de fluoresceïne angiografie, maar met een andere vloeistof. Indocyanine groen (ICG) vloeistof kan andere problemen aan het licht brengen dan de fluoresceïne.
• Optische coherentie tomografie (OCT) – een OCT scant het netvlies aan de hand van speciale lichtstralen om een afbeelding te krijgen. Deze test kan gedetailleerde gegevens opleveren, zoals of de macula abnormaal of verdikt is en of er vloeistof is gelekt in het netvlies.

Hoe wordt LMD behandeld?

LMD is helaas niet te genezen en omdat het perifere (zijdelingse) zicht niet wordt aangetast, kan een bril het wazige centrale zicht niet corrigeren. Er zijn echter een aantal behandelingen beschikbaar voor elke soort LMD.

Behandelingen voor droge LMD

Het doel van de behandelingen voor droge LMD is de ontwikkeling te vertragen en hulpmiddelen te bieden om de alledaagse activiteiten enigszins makkelijker te maken. U moet wellicht wat aanpassingen doorvoeren in uw huis en een kliniek voor slechtzienden kan u advies of praktische ondersteuning geven.

Dergelijke tools en veranderingen kunnen zijn : 

• Een telefoon en computertoetsenbord met grote knoppen
• Vergrootglazen voor het lezen
• Boeken met grote letters of e-readers met aanpasbare lettergrootte
• Heldere verlichting
• Schermlezende computersoftware (helpt bij het lezen van e-mails, documenten en browsen op internet)
• Tweekleurige huisinrichting - dit kan u helpen uw weg te vinden en het makkelijker maken om het verschil te zien tussen objecten in de buurt, zoals de trap en leuning.

Dieet en voeding kunnen helpen de progressie van droge LMD te vertragen en kunnen zelfs het risico op natte LMD verminderen. Hiervoor is echter maar beperkt bewijsmateriaal voorhanden en u moet met uw oogarts bespreken of dit u kan helpen.

Een dieet met veel vitaminen A, C en E zou kunnen helpen. Het gaat hier om voeding zoals sinaasappelen, wortelen, tomaten, kiwi’s en groene bladgroenten. Luteïne en zeaxanthine worden ook geacht te helpen. Producten met luteïne zijn bladgroenten, erwten, suikermaïs en mango’s.

Hoewel er geen definitief bewijs is dat dit iedereen helpt die lijdt aan droge AMD, heeft een vitaminerijk dieet een groot aantal andere voordelen voor de gezondheid.

Vermindering van het risico

Er zijn een aantal zaken die het risico op de aandoening kunnen verminderen, of die ervoor zorgen dat ze niet verslechtert. Deze maatregelen zijn : 

• Stoppen met roken.
• Een gezond en uitgebalanceerd dieet volgen (zie hierboven voor de details).
• Het matigen van alcoholgebruik door alleen de aanbevolen hoeveelheden te drinken.
• Een gezond gewicht bereiken of handhaven.
• Het dragen van uv-glazen als u buiten bent.

Behandelingen voor natte LMD

Natte LMD kan worden behandeld met : 

• Anti-VEGF-medicatie
• Laserchirurgie

Anti-vasculaire endotheel groeifactor-medicatie (anti-VEGF-medicatie) blokkeert de chemische stof die ervoor zorgt dat nieuwe bloedvaten groeien. Door de formatie van meer vaten te stoppen, voorkomt de behandeling dat uw gezichtsvermogen, en natte LMD, verslechtert. Een vroege diagnose en behandeling zijn essentieel om het risico op ernstig verlies van het gezichtsvermogen te verminderen.

Anti-VEGF-medicatie wordt toegediend door een kleine naald te injecteren in het oog. De patiënt krijgt plaatselijk verdovende oogdruppels en de procedure kan met weinig ongemak worden uitgevoerd. De medicatie kan soms de bloedvaten doen slinken en enig gezichtsvermogen herstellen, maar het zicht wordt niet volledig hersteld en niet iedereen ervaart een verbetering. Deze behandeling wordt alleen toegepast als er bewijs is dat het helpt het zicht van de patiënt te handhaven of verbeteren.

De anti-VEGF-medicatie die wordt gegeven door de nationale gezondheidszorg is ranibizumab en aflibercept , en deze middelen worden alleen aanbevolen als u voldoet aan bepaalde criteria, zoals geen permanente schade aan de fovea (deel van het oog dat u helpt scherpe details te zien) of als de visuele scherpte ligt tussen 6/12 en 6/96.

Onderzoek heeft aangetoond dat ranibizumab het verlies van visuele scherpte vertraagt bij meer dan 90% personen die hieraan lijden en dat het de scherpte bij ongeveer een derde van de personen kan verhogen. De injectie wordt een keer per maand toegediend en heeft een werkzaamheid van drie maanden, en de patiënt wordt gevolgd tijdens een ‘onderhoudsfase’.

In sommige gevallen kan het zicht in deze fase verslechteren. Het vermoeden bestaat dat dit wordt veroorzaakt door het verder lekken van vloeistof en dan kan een extra injectie worden toegediend. De controle gaat door en de injecties worden zoals nodig toegediend, met minstens een maand tussenpauze.

De behandeling wordt stopgezet als de aandoening niet verbetert of blijft verslechteren. Bijwerkingen kunnen zijn: lichte bloeding, ontsteking of irritatie, een gevoel hebben dat er iets in uw oog zit, verhoogde druk in het oog.

Behandelingen met aflibercept werken op dezelfde manier als ranibizumab. Het is alleen een nieuwer soort medicatie die gepaard gaat met gemiddeld minder injecties en controleafspraken. Een injectie wordt een keer per maand gegeven, is werkzaam gedurende drie maanden, en na een jaar van behandeling kunnen de intervallen tussen de injecties langer worden, afhankelijk van het succes. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met ranibizumab.

Laserchirurgie kan ook worden gebruikt om te helpen bij het behandelen van natte AMD door afwijkende bloedvaten te vernietigen. Er worden twee types operaties uitgevoerd:

Fotodynamische therapie (PDT)

Met fotodynamische therapie wordt verteporfin (een lichtgevoelig medicijn) geïnjecteerd in een ader in uw arm, dit verplaatst zich naar de macula en hecht zich vast aan de afwijkende vaten. Een laser met laag vermogen schijnt licht over een gebied dat enigszins groter is dan het aangetaste deel. De verteporfin absorbeert het licht en wordt geactiveerd, waardoor de afwijkende vaten worden vernietigd (zodat er geen bloed of vloeistof kan lekken) en de schade aan andere weefsels wordt verminderd. Deze behandeling kan elke paar maanden nodig zijn om eventuele nieuwe bloedvaten onder controle te houden.
Waar de bloedvaten groeien en hoe erg deze uw macula hebben aangetast, kan bepalen of u in aanmerking komt voor dit type operatie. Als uw visuele scherpte 6/60 of beter is, kunt u in aanmerking komen voor de procedure.

Laserfotocoagulatie

Laserfotocoagulatie is alleen geschikt voor ongeveer een op de zeven personen, omdat voor deze operatie de afwijkende bloedvaten niet dicht bij de fovea mogen liggen. Procedures die worden uitgevoerd in de buurt van dit gebied kunnen permanent verlies van het gezichtsvermogen veroorzaken.

Onder een plaatselijke verdoving brandt een laser gedeelten van het netvlies. Deze verharden en voorkomen dat de bloedvaten zich kunnen verplaatsen tot in de macula. Een bijwerking kan zijn dat uw gezichtsveld een permanente zwarte of grijze ‘vlek’ ontwikkelt. Deze vlek is vaak minder ernstig dan wanneer u geen behandeling ondergaat voor natte LMD, maar dit is niet altijd het geval.

Laserfotocoagulatie kan minder efficiënt zijn dan de andere soorten behandelingen en mag alleen worden aanbevolen wanneer anti-VEGF-injecties of PDT niet kunnen worden gebruikt.

Chirurgische ontwikkelingen

Er zijn twee nieuwe technologieën die helpen bij de behandeling van natte LMD en hoewel deze soms betere resultaten opleveren dan laserchirurgie, zijn er grotere risico’s op ernstige complicaties aan verbonden. Deze behandelingen zijn daarom alleen beschikbaar via een klinische trial en de veiligheid en efficiëntie van de ingreep op de lange termijn zijn nog niet bekend.
De operaties zijn:

Maculaire translocatie

De macula wordt verplaatst naar een gezonder deel van het oog (een deel dat niet is aangetast door afwijkende bloedvaten).

Lensimplantatie

De lens van het oog wordt verwijderd en vervangen door een kunstlens die is ontworpen om het centrale zicht te verbeteren.